Muitas famílias que possuem plano de saúde, passam por problemas quando mais precisam do serviço contratado, ou seja, aquele momento em que a pessoa que possui deter­minado plano e necessita de um determinando tratamento médico, tem seu pedido negado pelo plano com a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS ou, o que é pior, quando o plano simplesmente nega por não concordar com aquele tratamento.

Insta esclarecer que a ANS possui uma lista de procedi­mentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, sendo que a lista é revista a cada 2 (dois) anos por um grupo composto por técnicos da própria ANS, representantes dos órgãos de defesa do consumidor, operadoras de planos de saúde e profissionais de saúde atu­antes nos planos.
Ocorre que a negativa do plano de saúde, seja por não concordar com o tratamento indicado pelo médico ou por não constar o tratamento no rol da ANS, é ilegal e abusivo.

O Plano de Saúde somente pode se manifestar sobre a cobertura da patologia, ou seja, doença e não do tratamento, conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça:

STJ AgRg no AREsp 718.634: entendimento de que, “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento neces­sário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”.

Visando garantir e proteger o bem maior que é a vida, e garantir um tratamento digno — uma vez que em muitos ca­sos não existe a cura para doença, mas o tratamento traz um conforto, uma qualidade de vida melhor para o paciente —, o Superior Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo editou duas Súmulas:

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exa­mes associados à enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Sendo assim, se existe clara indicação médica para o trata­mento, e o plano de saúde cobre a patologia em questão, ele é obrigado a realizar o tratamento ainda que não esteja previsto no rol da ANS.

Em caso de negativa do plano de saúde, o paciente pode procurar os procedimentos legais e, se for o caso, conseguir.

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