Cobertura extrapola lista da ANS

Por maioria de votos, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que os planos de saúde devem autorizar tratamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que sigam todos os cinco critérios técnicos definidos pelo STF. 
 
O tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente; não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol; não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS; deve ter comprovação científica de eficácia e segurança; e ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). 
 
A decisão foi tomada no julgamento de Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) apresentada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas). A entidade questiona mudança na Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/1998) introduzida pela lei nº 14.454/2022.  
 
Segundo a norma, os planos são obrigados a oferecer tratamento que não conste na lista da ANS, mediante alguns critérios. No voto que conduziu o julgamento, apresentado na quarta-feira, 17 de setembro, o ministro Luís Roberto Barroso (relator) afirmou que a redação do dispositivo reduziu a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e, potencialmente, poderia ampliar a judicialização.  
 
Também destacou a necessidade de garantir tanto a proteção dos beneficiários quanto a viabilidade econômica das operadoras. O relator salientou que os critérios definidos no julgamento se basearam nas teses de repercussão geral fixadas pelo STF, que tratam do fornecimento judicial de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).  
 
As adaptações visaram assegurar a coerência entre os sistemas público e privado e evitar que as operadoras tenham obrigações maiores do que as do Estado e não respaldadas por evidências científicas robustas. Também ficou definido que a Justiça só pode autorizar tratamento ou procedimento que não esteja no rol da ANS se forem preenchidos os critérios técnicos previstos na decisão.  
 
Além disso, deve ficar provado que a operadora negou o tratamento ou que houve demora excessiva ou omissão em autorizá-lo.  Votaram no mesmo sentido os ministros Cristiano Zanin, André Mendonça, Nunes Marques, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. 
 
Ficaram vencidos os ministros Flávio Dino, Edson Fachin e Alexandre de Moraes e a ministra Cármen Lúcia, que consideram a norma constitucional. O entendimento dessa corrente é de que a lei já contempla as exceções que não podem ser cobertas pelos planos de saúde e que cabe à ANS fixar critérios técnicos para a autorização de tratamentos que não constem da lista. 
 
Em junho, a ANS limitou a 6,06% o índice de reajuste anual que poderá ser aplicado aos planos de saúde de assistência médica individuais e familiares regulamentados (contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à lei nº 9.656/98). 
 
O percentual é o teto válido para o período entre maio de 2025 e abril de 2026 para os contratos de aproximadamente 8,6 milhões de beneficiários, o que representa 16,4% dos 52 milhões de consumidores de planos de assistência médica no Brasil (dados de abril de 2025). Contratos que fazem aniversário em junho serão reajustados em julho.  
 
O percentual ficou abaixo do aplicado no ano passado (6,91%) e está entre os menores dos últimos anos – ainda que não supere o reajuste negativo registrado em 2019, de -8,19%. Ribeirão Preto tem cerca de 345 mil usuários de planos de assistência médica-hospitalar – 70.178 individuais ou familiares, impactados pelo reajuste de 6,06%. 
 
Essa atual quantidade de pessoas com cobertura de planos de saúde na cidade representa 47,15% da população ribeirão-pretana, estimada em 731.639 habitantes, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Os planos de assistência odontológica somam mais de 210 mil. O número de moradores de Ribeirão Preto com cobertura de convênios odontológicos equivale a 28,70% do total de habitantes do município.