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Plano de saúde – Paciente vai bancar 40% do atendimento

As operadoras de planos de saúde poderão cobrar dos clientes até 40% do valor de cada procedimento realizado, conforme norma editada pela Agência Nacional de Saúde Su­plementar (ANS) e publicada nesta quinta-feira, 28 de junho, no Diário Oficial da União (DOU). A resolução define re­gras para duas modalidades de convênios médicos que vêm crescendo no mercado: a copar­ticipação (quando o cliente arca com uma parte dos custos do atendimento toda vez que usa o plano de saúde) e a franquia (similar à de veículos).

Ambos os formatos já esta­vam previstos em resolução do setor de 1998, mas ela não tinha sido regulamentada. Não ha­via, por exemplo, a definição de um percentual máximo para a coparticipação em cada atendi­mento, mas a diretoria de fiscali­zação da ANS orientava as ope­radoras a não praticarem valores superiores a 30% – na prática, portanto, a nova regra amplia o valor máximo que as operadoras podem cobrar dos usuários.

O texto da nova resolução prevê, porém, que todas as co­branças com franquia e copar­ticipação estejam sujeitas a um valor máximo por ano. A parte a ser paga pelo beneficiário no somatório de doze meses terá como teto o mesmo valor que ele paga de mensalidade no acu­mulado do ano. Ou seja, se o valor total pago em doze meses for de R$ 6 mil (mensalidade de R$ 500), este será o limite para os gastos extras do cliente com franquia e coparticipação (dilu­ídos ao longo dos meses).

Esse limite poderá ser au­mentado em 50% no caso de planos coletivos empresariais (que representam 67% do mer­cado de convênios médicos), caso isso seja acordado em con­venção coletiva. No exemplo dado acima, portanto, o limite a ser pago pelo contratante em pagamentos de franquia e co­participação poderia chegar a R$ 9 mil por ano.

Esse mesmo teto também deverá ser respeitado para os planos com franquia, mas a co­brança nesse caso será diferen­te. A franquia poderá ser aplica­da de duas formas: 1) dedutível acumulada: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas até que seja atingi­do o valor previsto no contrato como franquia; 2) limitada por acesso: será estipulado um valor de franquia por procedimento e não por ano.

As regras só valem para contratos novos. As operadoras poderão continuar vendendo planos sem franquia ou copar­ticipação, mas os produtos com esses formatos deverão ser 20% a 30% mais baratos. Publicada nesta quinta-feira, a norma en­tra em vigor em seis meses, pra­zo dado para que as operadores se adaptem às novas normas.

Presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Reinaldo Scheibe diz que o mercado de planos com coparticipação e franquia deve se expandir e, como es­ses produtos são mais baratos, mais pessoas terão acesso ao convênio médico. “As empre­sas terão condições de colocar mais pessoas nos planos, por exemplo”, opina. “Os avanços dessa norma são garantir que o consumidor não seja surpre­endido com um custo muito alto e definir procedimentos isentos da cobrança de copar­ticipação e franquia”, afirma Rodrigo Rodrigues de Aguiar, diretor de desenvolvimento se­torial da ANS.

Já para o Instituto Brasilei­ro de Defesa do Consumidor (Idec), a norma preocupa pela possibilidade de endivida­mento dos beneficiários e pela ampliação do percentual de coparticipação para 40%. “A regulamentação dessas moda­lidades de plano é importante, mas parece que nenhuma das sugestões das entidades de pro­teção do consumidor foi ouvi­da”, diz Ana Carolina Navarre­te, pesquisadora do Idec.

Em Ribeirão Preto, segundo dados da ANS, 286.998 pessoas têm plano de assistência médi­ca – outros 134.598 também são associados à planos odontológi­cos. Na quarta-feira (27), a ANS publicou decisão que autoriza reajuste máximo de 10% para planos de saúde médico-hospi­talares individuais e familiares com ou sem cobertura odon­tológica. A medida é retroativa a 1º de maio deste ano e vale até 30 de abril de 2019. Uma liminar limitava o reajuste em 5,72%, mas foi derrubada.

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