Cenipa aponta 19 falhas da Voepass, pilotos e Anac em acidente que matou 62 em Vinhedo
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu que a queda do ATR 72-500 da Voepass Linhas Aéreas em Vinhedo (SP), em agosto de 2024, foi resultado da combinação de 19 fatores técnicos, operacionais, organizacionais e regulatórios que permitiram a degradação progressiva das condições de segurança da aeronave.
O acidente matou 62 pessoas. O relatório final foi divulgado nesta quinta-feira, 23 de julho, pelo órgão ligado á Força Aérea Brasileira (FAB). SAegundo o Cenipa, o avião não deveria ter decolado do Aeroporto de Cascavel (PR) com destino a Guarulhos (SP).
A comissão concluiu que a repetição frequente de alertas e avisos em voos anteriores gerou complacência entre pilotos da empresa, reduzindo a vigilância operacional diante de situações potencialmente críticas. “A cultura era não relatar panes para que as aeronaves pudessem voar no dia seguinte”, afirmou o investigador do caso, tenente-coronel Paulo Mendes Fróes, durante a apresentação do relatório final.
Um dos principais achados da investigação foi a existência de uma “cultura organizacional de normalização de desvios” na Voepass e em sua antecessora, a Passaredo Transportes Aéreos, empresas com sede em Ribeirão Preto. Segundo o Cenipa, havia prática recorrente de não registrar panes, realização de comunicações informais entre pilotos e mecânicos e manutenção de aeronaves em operação sem a correção definitiva de falhas.
O investigador afirmou que a aeronave vinha registrando falhas recorrentes no sistema Airframe De-Icing, responsável pela remoção de gelo das superfícies da aeronave, em voos anteriores ao acidente. Segundo o Cenipa, os problemas não foram registrados formalmente no diário de bordo, o que impediu que a manutenção adotasse medidas corretivas adequadas.
A investigação apontou que, nos três voos anteriores ao acidente, houve sucessivos alertas e falhas relacionados ao sistema de degelo, além de registros de desempenho degradado da aeronave. Em pelo menos um dos voos, o sistema Stick Pusher, mecanismo de proteção contra estol, foi acionado 16 vezes. Nenhum desses eventos foi reportado formalmente.
Segundo o relatório, a aeronave operou em um ambiente com previsão de formação severa de gelo, e a tripulação não reconheceu adequadamente a gravidade da condição enfrentada nem respondeu de forma apropriada aos alertas emitidos durante o voo. O Cenipa também apontou falhas de planejamento, julgamento de pilotagem, coordenação de cabine e processo decisório, incluindo a decisão de manter a operação no nível de voo.
A comissão também concluiu que a elevada carga de trabalho na cabine – que pode ser comum em determinados momentos de um voo – contribuiu para a perda de consciência situacional dos pilotos. O relatório cita os fenômenos conhecidos como “inattentional blindness” e “inattentional deafness”, quando o excesso de estímulos faz com que profissionais deixem de perceber informações críticas para a operação.
A investigação também identificou casos de utilização de componentes com histórico conhecido de defeitos e situações de manutenção sem supervisão adequada. O Cenipa também avaliou a atuação da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac).
Embora a agência tenha identificado ao longo do tempo fragilidades nos controles de manutenção da empresa, liberações técnicas irregulares, danos em componentes do sistema de degelo e outros riscos operacionais, a comissão concluiu que essas condições latentes não foram devidamente incorporadas aos processos de gerenciamento de risco.
Segundo o relatório, a ausência de mecanismos mais eficazes de monitoramento e mitigação permitiu a continuidade das operações da companhia, mesmo diante da deterioração dos níveis de segurança operacional. A comissão afirmou ainda que as não conformidades identificadas pela Anac e a degradação das condições técnicas da empresa não foram suficientes para subsidiar decisões regulatórias capazes de interromper o avanço dos riscos à segurança operacional.
O relatório do Cenipa não responsabiliza pessoas, a empresa ou instituições criminalmente, mas servirá de base para a conclusão do inquérito da Polícia Federal, que deve ser divulgado até o final do mês. A PF deverá pedir o indiciamento de algumas pessoas, como diretores da Voepass e da Anac, inclusive por homicídio culposo – quando não há a intenção de matar. Também deve servir de base para que famílias das vítimas entrem com pedidos de indenização.
Relembre o caso – O voo 2283 da Voepass caiu em 9 de agosto de 2024, em Vinhedo (SP), matando os 58 passageiros e quatro tripulantes. O ATR 72-500, matrícula PS-VPB, decolou do Aeroporto Coronel Adalberto Mendes da Silva, em Cascavel (PR), às 11h58, com destino ao Aeroporto Internacional de Guarulhos (SP).
Por volta das 13h21, quando iniciava os procedimentos de aproximação para pouso, a aeronave perdeu altitude, entrou em espiral e caiu sobre um condomínio residencial. O impacto provocou explosão e incêndio. Todos os ocupantes morreram. Não houve vítimas em solo.
Após o acidente, a Anac cassou o certificado de operador aéreo da Voepass. Paralelamente, o Cenipa iniciou a investigação para apontar os fatores que contribuíram para a tragédia, enquanto a Polícia Federal instaurou inquérito para apurar eventual responsabilidade criminal.
Vítimas – Dentre as 62 vítimas, estavam três pessoas com forte ligação com Ribeirão Preto. A comissária de bordo Rúbia Silva de Lima, de 41 anos, nasceu e morava na cidade, em Bonfim Paulista. A médica Sarah Sella Langer atuou na rede municipal de Saúde entre os anos de 2017 e 2022. O comandante Danilo Santos Romano, de 35 anos, era casado com a bancária ribeirão-pretana Thalita Machado Santana, de 31 anos.
Também morreram o copiloto Humberto de Campos Alencar e Silva, de 61 anos, e a comissária Débora Soper Ávila, de 28 anos. A comissária de bordo Rúbia Silva de Lima foi sepultada em 17 de agosto de 2024, em Ribeirão Preto. Ela trabalhava na Voepass havia 14 anos.
O acidente com o ATR-72 500 da Voepass foi o primeiro com vítimas em solo brasileiro desde o caso do avião da TAM que fazia o voo 3054, em 17 de julho de 2007 – a aeronave saiu de Porto Alegre (RS) e chocou-se contra um prédio da própria companhia depois de derrapar na pista do Aeroporto de Congonhas. Morreram 199 pessoas, 187 a bordo e doze em terra, a maior tragédia da aviação em território nacional.